子宫肌瘤问题之四：子宫肌瘤与怀孕生子的不解之缘（上）

子宫肌瘤问题之四：子宫肌瘤与怀孕生子的不解之缘（上）北京协和医院妇科谭先杰

随着医学科学的发展，以往得了子宫肌瘤就切除子宫、从而彻底丧失生育功能的悲剧上演得越来越少了。但是，由于子宫肌瘤在很大程度是一种雌激素依赖性肿瘤，是生育年龄妇女的常见疾病。可以说，子宫肌瘤与怀孕生子的关系是剪不断、理还乱。我们试着从以下几个方面梳理子宫肌瘤与妊娠的关系。

本来准备怀孕，检查却发现了子宫肌瘤，该怎么办？这个问题的答复需要考虑很多方面。通常而言，如果不考虑与怀孕生子的关系，只有那些位置特殊（后述）、出现月经量多、月经淋漓不尽、贫血等症状，或者直径超过5厘米的肌瘤才需要手术。而对于准备怀孕的妇女，治疗指征就要适当宽一些。

对于位于子宫腔内的粘膜下肌瘤，因有可能妨碍未来的胚胎着床，无论有无症状（通常有月经过多或者月经淋漓不尽的症状），都建议在怀孕前进行处理。目前认为宫腔镜是最好的方法。这是一种创伤很小的手术（称微创手术），经过阴道和宫颈管放入一种特殊的摄录镜头，并通过专用器械进行手术。由于不需要在腹部切开，通常术后恢复较快。

  那么，怀孕前到底多大的子宫肌瘤就必须手术呢？很遗憾，目前没有明确规定。在临床实践中，一些医疗单位（例如北京协和医院）认为如果子宫肌瘤直径不超过4厘米的肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤，患者可以考虑怀孕。但患者需要知道，怀孕期间由于子宫血液供应的急剧变化，肌瘤可能会迅速长大，可能发生缺血而导致红色变性，或者子宫位置变化时，浆膜下肌瘤发生扭转。两种情况都可能导致剧烈腹痛，引发流产或早产。

如果肌瘤位于子宫的下端，即子宫颈（有时是肌瘤直径超过2厘米）、或者其他部位的子宫肌瘤直径大于4厘米，或者尽管子宫肌瘤小于4厘米，但患者有不孕历史或多次自然流产、又找不到其它明确原因，不能除外是肌瘤作怪时，也可以考虑先做子宫肌瘤剔除，然后再怀孕。至于是采取腹腔镜手术还是开腹手术剔除肌瘤，各有利弊。有兴趣的读者可登录好大夫在线网站tanxianjie.haodf.com 参考我的短文《子宫肌瘤问题之三：腹腔镜子宫肌瘤剔除》。

 

假设进行了子宫肌瘤剔除术，术后要避孕多久才能怀孕呢？这是一个在术前通常不能回答的问题，需要手术医生根据手术中的情况进行判断。一般而言，如果肌瘤位于肌壁间或者浆膜下，数目不多，对子宫肌层这垛墙体的完整性损害不明显，没有弄破整层进入宫腔，术后避孕6个月就可以准备怀孕了；如果肌瘤数目多，在子宫壁上开了多个口子，对子宫壁的完整性造成很大破坏，或者剔除中进入宫腔，或者剔除过程特别困难，则建议至少避孕一年甚至两年再考虑怀孕。当然，对于那些通过细长蒂部与子宫相连的浆膜下肌瘤，如果手术像摘苹果或者摘葡萄一样容易，几乎没有损害子宫壁的完整性，手术后来一次月经、或者最多避孕3个月就可以准备怀孕了。

小年天，京城雪，玩雪去也，其他问题待续。

(责任编辑：小食)